ご住所 お名前 フリガナ TEL（必ずお書きください）
お名前 フリガナ
TEL（必ずお書きください）
ご依頼主
ご住所 国名 お名前 フリガナ TEL（必ずお書きください） FAX E-mail
TEL（必ずお書きください） FAX E-mail
到着日 （日曜・祝祭日でもお届け可能です） 先方にご都合をうかがう「アポイントサービス」をご希望の方は、その旨と おおよそのご希望日をフラワーソムリエへのインフォメーションメモへ ご記入下さい（その際は、この欄のご記入は不要です）。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
メニュー＆価格
◆旬の花メニューBOX BOXナンバー 円 ◆フラワーソムリエBOX 4,200 5,250 6,300 7,350 8,400 10,500 12,600 15,750 18,900 21,000 26,250 31,500 円（送料・税込価格：プルダウンメニューよりお選び下さいませ）
ご用途
お誕生日 お祝い お礼 お見舞い 結婚記念日 バレンタインデー ホワイトデー クリスマス 母の日 父の日 敬老の日 ご仏事(御供) 季節のご挨拶（お歳暮、お中元、暑中お見舞い等） 自家用（ホームユース） その他(下のインフォメーションメモへ内容をお書きください）
メッセージカード （BOXに同送するカードについてお伺いします）
インターネット上でお花と別々にフラワーメールを送信 フラワーメールをBOXに同送 （ご注文がすべて終了した後、フラワーメールページへのリンクをクリック） 代筆タイプアウト （東インドオリジナル無地カードに30字程度） 代筆タイプアウトの方は下部にへ文面を30字程度でお書きください。 直筆メッセージカードをメールセンターへ郵送 FAXをBOXに同送 （オーダーフォーム完成後、FAXを東インド会社へ送信：イラストや寄せ書きなどの場合にお使いください） 東インド会社におまかせ (用途に応じた定型文：お届け先様のプロフィールや、お客様とのご関係など、参考になることを「フラワーソムリエ」へのインフォメーションメモへご記入ください) 不要
フラワーメールをBOXに同送 （ご注文がすべて終了した後、フラワーメールページへのリンクをクリック）
代筆タイプアウト （東インドオリジナル無地カードに30字程度）
代筆タイプアウトの方は下部にへ文面を30字程度でお書きください。
直筆メッセージカードをメールセンターへ郵送
FAXをBOXに同送 （オーダーフォーム完成後、FAXを東インド会社へ送信：イラストや寄せ書きなどの場合にお使いください）
東インド会社におまかせ (用途に応じた定型文：お届け先様のプロフィールや、お客様とのご関係など、参考になることを「フラワーソムリエ」へのインフォメーションメモへご記入ください)
不要
「フラワーソムリエ」へのインフォメーションメモ（通信欄）
お花の雰囲気のご希望、ギフトシチュエーションなど、お花の組み合わせやお届けの参考になる事、 また、アポイントサービス、時間指定、領収証発行などご注文についての事務的な追加事項など 何でもここにお書き下さい。
・クレジットカード 前回ご注文時と同じカードをご利用の方は以下のカード名をチェックしてください。 初めてご利用の方は、カード名、カード番号、有効期限、ご名義人をご記入ください。 カード名 VISA MASTER AMEX UC SAISON JCB カード番号 有効期限 年 月 ご名義人 郵便振替（口座名義：東インド会社 記号・番号：00170-2-133710） 銀行振込（口座名義：東インド会社 口座番号：みずほ銀行 麻布支店 当座預金 11413 ）
カード名 VISA MASTER AMEX UC SAISON JCB カード番号 有効期限 年 月 ご名義人
郵便振替（口座名義：東インド会社 記号・番号：00170-2-133710）
銀行振込（口座名義：東インド会社 口座番号：みずほ銀行 麻布支店 当座預金 11413 ）